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学 号
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姓名
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性 别
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所属学院
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专业
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申请项目
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休学［ ］ 复学［ ］ 退学［ ］ 转学［ ］保留学籍［ ］ (请在[ ]内划√)
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类别层次
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普通本科［ ］ 第二学位［ ］ (请在[ ]内划√)
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陈
述
理
由
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学生（签名）：
年 月 日
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家
长
意
见
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家长（签字）：
年 月 日
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学
院
意
见
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院领导（签字）：
年 月 日
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教
务
处
意
见
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处领导（签字）：
年 月 日
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处
理
结
果
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备
注
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